Five Days at Memorial
Life and Death in a Storm-Ravaged Hospital
2013年刊
Sheri Fink著
著者の経歴
シェリ・フィンクは、米国の医師、科学ジャーナリストである。スタンフォード大学で医学と神経科学の博士号を取得し、紛争地や災害地域で人道医療支援に従事した。2009年に発表したメモリアル病院の調査報道で、2010年のピューリッツァー賞を受賞した。本書はその取材を発展させたもので、2013年の全米批評家協会賞ノンフィクション部門を受賞した。医師としての専門知識と現場取材を組み合わせ、危機における人間の行動と医療倫理を追究している。
本書の内容
1.ハリケーン・カトリーナの襲来
2005年8月29日、巨大ハリケーン・カトリーナが米国南部のメキシコ湾岸を襲った。ニューオーリンズでは堤防が各所で決壊し、市街地の広い範囲が浸水した。ニューオーリンズのメモリアル・メディカルセンターは、重症患者、高齢患者、手術後の患者を受け入れる総合病院であった。同じ建物内には、長期療養を必要とする患者を扱うライフケア病院も入っていた。ハリケーンの接近に際し、病院は患者を直ちに全員避難させるのではなく、建物内で嵐をやり過ごす方針を取った。病院は過去にもハリケーンを経験しており、建物が一定の安全性を持つと考えられていたからである。しかし、今回の災害は従来の想定を大きく超えた。市内の浸水によって道路は通行不能となり、病院は外部から孤立した。電力や通信も不安定になり、患者を搬送する手段が次第に失われていった。本来、人命を守るための施設である病院が、人々の生命を脅かす場所へと変わり始めた。
2.停電と浸水
ハリケーンの直撃によって商用電源が停止すると、病院は非常用発電機に頼ることになった。しかし、非常用電源は病院内の全ての設備を稼働させる能力を持っていなかった。空調設備が停止し、患者や医療従事者たちは高温多湿の環境に置かれた。更に、浸水が進むにつれて非常用発電設備にも問題が生じ、病院の電力供給は深刻な危機に陥った。人工呼吸器など、電力に依存する医療機器の使用は難しくなり、医師や看護師は手作業による処置を迫られた。エレベーターも使用できなくなり、患者を階段で運ぶ必要が生じた。重症患者や寝たきりの高齢者を、暗く蒸し暑い階段で上階へ移動させることは、極めて困難な作業であった。医療従事者たち自身も、睡眠不足、食料や水の不足、猛暑によって疲弊していた。こうして病院は、医療技術が存在していても、それを支える電力、水、空調、輸送、通信が失われれば、医療が成立しなくなるという現実に直面した。
3.救援の遅れ
災害発生後、病院の職員たちは患者の救出を外部に求めた。しかし、ニューオーリンズ全体が深刻な被害を受けていたため、救援活動は混乱していた。行政機関、警察、州政府、連邦政府、病院運営会社などの間で、誰が救出を指揮し、どのように患者を搬送するのかが明確でなかった。救助用ヘリコプターやボートは限られており、搬送には時間がかかった。病院の屋上にはヘリコプターの発着場所があったが、患者をそこまで運ぶためには、階段や狭い通路を通らなければならなかった。医療従事者たちは、重症患者を担架などに乗せ、体力を振り絞って移動させた。しかし、救援がいつ来るのか、どの程度の患者を搬送できるのか、確かな情報は得られなかった。この不確実性が、病院内の判断を更に難しくした。救援の遅れは単なる輸送の問題ではなかった。外部との連絡が断たれ、指揮命令系統が機能しないことによって、現場の医師や看護師が、通常は組織全体で決定すべき問題まで引き受けることになった。
4.誰を先に救うのか
病院内で最も難しい問題となったのが、患者の救出順位である。通常の医療では、生命の危険が大きい患者を優先して治療することが多い。しかし、大規模災害で医療資源や搬送手段が不足した場合には、救命可能性、搬送の困難さ、必要な医療資源などを考慮する必要がある。メモリアル病院では、重症患者、歩行できる患者、寝たきりの患者などについて、どのような順番で避難させるべきかが議論された。問題となったのは、蘇生を希望しない意思表示であるDNR（Do Not Resuscitate）の指示を持つ患者の扱いであった。DNRは、心停止などの場合に心肺蘇生を行わないという医療上の指示であり、治療や救助を拒否することを意味しない。しかし、混乱した現場では、DNRの患者を救出順位の後方に置く判断がなされた。その結果、元々重い病気を抱える患者や、移動に多くの人手を必要とする患者が、病院に取り残されることになった。ここで生じた問題は、単に効率的な搬送方法を選ぶことではなかった。誰が生き残る可能性が高いかという医学的な判断が、誰を救うべきかという倫理的な判断に置き換わってしまう危険があったのである。
5.五日間の極限状態
病院が孤立してから時間が経過するにつれて、職員たちの肉体的・精神的な疲労は限界に近づいていった。病院内は蒸し暑く、悪臭が漂い、衛生状態も悪化していた。患者の容体は悪くなり、十分な治療を行えない状況が続いた。医師や看護師たちは、患者を救いたいという使命感を持ちながら、現実には救助が進まないことに苦しんでいた。更に、病院内には外部の治安状況についての不確かな情報も流れた。ニューオーリンズ全体で暴力や略奪が広がっているという噂が、人々の不安を増幅させた。こうした環境では、普段なら冷静に判断できる医療従事者も、極端な悲観や焦燥に陥りやすくなる。著者は、現場の人々を単純に英雄や悪人として描かない。多くの医療従事者が献身的に働き、困難な状況の中で患者を救った一方、疲労と恐怖によって判断が変化していった。この心理的な変化が、後に大きな論争となる医療行為の背景となった。
6.患者への薬物投与
本書で最も深刻な問題となるのが、救出されずに残された患者に対して行われた薬物投与である。一部の医師や看護師は、患者の苦痛を和らげる目的で、モルヒネなどの薬剤を投与したと説明した。しかし、後の捜査では、モルヒネと鎮静薬ミダゾラムの投与によって、一部の患者の死が意図的に早められたのではないかという疑惑が浮上した。中心人物として注目されたのが、耳鼻咽喉科の外科医プー医師である。彼女は、極めて厳しい状況の中で患者を見捨てず、苦痛を緩和するために行動したと主張した。一方、捜査当局は、投与された薬剤の種類や量、患者の状態、関係者の証言などから、患者の生命を意図的に終わらせた可能性を調べた。ここで重要なのは、苦痛を緩和する医療と、患者の死を意図的に引き起こす行為との違いである。終末期の患者に鎮痛薬や鎮静薬を適切に使用することは、医療上認められる場合がある。しかし、患者を救出することが困難だからという理由で、本人の意思を確認せずに死を早めることは、全く別の倫理的問題である。著者は、これらの行為を最初から殺人と断定するのではなく、医療従事者の証言、薬物投与の記録、患者の状態、捜査資料などを比較し、何が起きたのかを検証している。
7.45人の遺体
救出活動が終了した後、メモリアル病院から45人の遺体が発見された。ただし、45人全員が薬物投与によって死亡したという意味ではない。患者の多くは高齢者や重症患者であり、災害前から生命の危険を抱えていた人もいた。そのため、個々の患者がどのような原因で死亡したのかを明らかにすることは、容易ではなかった。停電や猛暑、医療設備の停止、搬送の遅れなども死亡に関係していた可能性がある。しかし、複数の患者から薬剤が検出されたことや、医療従事者の証言に食い違いがあったことから、捜査当局は不審死の疑いを強めた。本書は、災害時の死亡原因を後から科学的に確定することの難しさも描いている。薬剤が検出されたとしても、それが適切な苦痛緩和のために使用されたのか、死を早める目的だったのかを、薬物検査だけで判断することはできない。医学的な事実、投与時の状況、医師の意図、患者の意思を総合して検討する必要がある。このため、事件は単純な殺人事件として扱うことができない複雑さを持っていた。
8.医師と看護師の逮捕
災害から数か月後、病院内での不審死について本格的な捜査が始まった。2006年7月、アンナ・プー医師と2人の看護師が、患者の死亡に関係した疑いで逮捕された。捜査当局は、患者に投与された薬剤や関係者の証言を基に、医療行為を装って患者の生命を終わらせた可能性があると考えた。しかし、医師や看護師たちの側には、全く異なる見方があった。彼らは、患者を救出できない絶望的な状況の中で、少しでも苦痛を和らげようとしたのであり、殺害する意図はなかったと主張した。事件は米国社会で大きな論争を呼んだ。一方には、患者を守る立場にある医療従事者が、いかなる状況でも患者の生命を意図的に奪ってはならないという考えがあった。他方には、国家や行政が十分な救援を行わなかった状況で、現場の医療従事者だけに責任を負わせることは不当だという意見があった。2007年、ルイジアナ州の大陪審はプー医師の起訴を見送った。2人の看護師についても刑事訴追は継続されなかった。ただし、起訴されなかったことは、全ての医療行為が倫理的に適切だったと証明されたことを意味しない。同時に、疑惑が報じられたことだけで殺人が立証された訳でもない。著者は、刑事責任の問題と医療倫理の問題を区別して考える必要があることを示している。
9.災害対応の構造的欠陥
本書の後半では、個々の医師や看護師の判断だけでなく、なぜ彼らが極端な選択を迫られる状況に陥ったのかが検証される。
第一の問題は、病院の防災計画である。ニューオーリンズが洪水の危険を抱える都市であることは、以前から知られていた。それにもかかわらず、長期間の停電や大規模浸水を想定した準備は不十分であった。
第二の問題は、非常用電源の脆弱性である。病院は医療機器、空調、エレベーター、通信など、多くの設備を電力に依存している。非常用発電設備が機能しなくなれば、医療の継続だけでなく、患者の避難が困難になる。
第三の問題は、指揮命令系統の混乱である。病院の経営者、行政、救助機関、州政府、連邦政府の間で、救援の責任が十分に整理されていなかった。
第四の問題は、患者の避難順位に関する統一的な基準がなかったことである。災害時に誰を優先するかという判断を、十分な準備もなく、疲弊した現場の医療従事者に委ねてしまった。本書が浮き彫りにするのは、重大な事故や災害は、最後に判断を下した個人だけでなく、その判断を避けられない状況に追い込んだ組織や制度の失敗によっても生じるという問題である。
10.誰の生命を優先すべきか
通常の医療では、医師は目の前の患者に対して最善の治療を提供することを求められる。しかし、大規模災害では、患者の数に対して医師、医療機器、薬剤、搬送手段などが不足する場合がある。この時、全ての患者に通常と同じ医療を提供することはできない。限られた医療資源をどのように配分するかという問題が生じる。救命可能性の高い患者を優先するのか、最も重症の患者を優先するのか、あるいは搬送に時間がかからない患者から救出するのか。それぞれの考え方には一定の合理性があるが、同時に重大な倫理的問題を伴う。例えば、高齢者や障害のある患者を、救助に手間がかかるという理由だけで後回しにするなら、人間の生命の価値を不当に区別する危険がある。また、救命の可能性が低いと判断された患者であっても、苦痛を和らげる医療や尊厳ある扱いを受ける権利は失われない。フィンクは、災害時の医療判断には、事前に合意された基準と明確な責任体制が必要であると問題提起する。現場の医師がその場で独自の倫理基準をつくるのではなく、社会全体で生命の優先順位に関する難しい問題を議論しておかなければならない。
11.著者の結論
本書は、アンナ・プー医師が英雄だったのか、それとも犯罪者だったのかという単純な結論を提示する作品ではない。むしろ、同じ出来事について関係者の証言が異なり、医学的な判断にも不確実性があることを丁寧に描いている。医療従事者には患者の生命と尊厳を守る責任がある。しかし、その責任を果たすためには、病院の設備、行政の支援、避難計画、明確な指揮命令系統が必要である。また、災害時の極限状態では、善意による判断であっても重大な倫理的問題を生むことがある。したがって、個人の良心や献身だけに依存する危機管理には限界がある。本書は、医療の問題を超えて、社会全体の危機管理のあり方を問う作品でもある。病院だけでなく、企業、行政、軍隊など、重大な危機に直面する可能性がある、あらゆる組織に共通する教訓が含まれている。危機管理の本質は、危機が起きてから英雄的な判断を期待することではなく、極限状態でも人間の生命と尊厳を守れる制度を、平時から構築しておくことである。本書は、医療、法律、倫理、組織管理という異なる分野を横断しながら、現代社会が大規模災害にどれほど脆弱であるかを明らかにした、優れた作品である。
本書が言いたかったこと
極限状態において人間の生命を守る責任は誰にあるのか。ハリケーンによって孤立した病院では、医師や看護師が救出の優先順位を決め、患者の生死に関わる判断を迫られた。しかし、その背景には、停電対策の不備、避難計画の欠如、行政の救援の遅れ、指揮命令系統の混乱という組織的な失敗があった。著者は、医療従事者の善意を認めながらも、善意だけで生命に関わる行為を正当化することはできないと問題提起する。同時に、現場の個人だけに責任を負わせることにも限界がある。重要なのは、災害時に誰を優先して救うのか、救命が困難な患者をどう扱うのかについて、平時から社会的な合意と明確な基準を設けておくことである。本書の最大の教訓は、人間の生命を守るためには、個人の勇気や献身に頼るだけでは不十分であり、危機に耐えられる設備、組織、制度、そして生命の尊厳を守る倫理が不可欠だということである。