Being Mortal
Medicine and What Matters in the End
2014年著
Atul Gawande著
著者の経歴
アトゥール・ガワンデ（1965年生）は、ニューヨーク市ブルックリン生まれの外科医である。インド出身の医師である両親のもと、オハイオ州で育った。スタンフォード大学を卒業後、オックスフォード大学で学び、ハーバード大学で医学博士号を取得した。ボストンのブリガム・アンド・ウィメンズ病院で外科医として活動し、医療の安全性や医療制度の改善に取り組んだ。ニューヨーカー誌の執筆者としても知らる。本書で、終末期医療の問題を患者と家族の視点から考察し、世界的な評価を得た。
本書の内容
1.医学の成功が生んだ新しい問題
本書の出発点は、現代医学が人間の寿命を延ばすことに成功した結果、かえって人生の最期を難しいものにしてしまったという問題である。かつて多くの人々は、感染症や急性の病気によって比較的短期間で亡くなっていた。しかし、抗生物質、手術、医療技術の発展によって、以前なら命を落としていた病気から回復できるようになった。その結果、人間は長寿を実現した一方、慢性的な病気や身体機能の衰えを抱えながら、長い時間を生きることになった。医学は病気を治療することを目的として発展してきた。しかし、老化を止めることはできず、どれほど優れた医療を受けても、人間はいつか死を迎える。ガワンデは、医学がこの避けられない現実を十分に受け入れていないと指摘する。医師は、治療できる病気を見つけ、手術や薬によって患者を回復させるよう訓練されている。しかし、治療によって回復できなくなった患者に対して、何をすべきかについては十分に教育されていない。そのため、患者の人生の最終段階でも、新しい治療法を試し、手術を行い、入院を続けることが優先されやすい。しかし、延命治療によって寿命がわずかに延びても、その時間が苦痛に満ちたものであれば、患者にとって本当に望ましい結果とは限らない。ガワンデは、医学の成功を単なる生存期間ではなく、患者が残された時間をどのように過ごせたかによって評価する必要があると主張する。
2.老化の現実
本書では、人間の老化がどのように進行するかについても詳しく説明されている。老化は、ある日突然始まるものではない。身体の様々な機能が長い時間をかけて少しずつ低下していく過程である。筋力、骨密度、視力、聴力、心肺機能、神経機能などが衰え、若い頃には容易だった動作が次第に困難になる。また、身体の予備能力が低下するため、若い人なら回復できる軽い病気や転倒が、高齢者にとっては重大な障害につながることがある。ガワンデは、老化による衰えを単なる病気として扱うことの限界を指摘する。病気であれば、原因を特定し、治療によって回復させることができる場合がある。しかし、老化によって複数の身体機能が同時に低下していく過程を、完全に元へ戻すことはできない。それにもかかわらず、現代医学は個々の病気の治療を重視する一方、高齢者が日常生活を維持するために何を必要としているかという問題を軽視しがちである。例えば、心臓病の治療が成功しても、患者が自分で歩けなくなり、生活の自由を失ってしまえば、その人にとって十分な治療成果とはいえない。ガワンデは、高齢者医療では、個々の臓器の状態だけでなく、患者の生活全体を評価する必要があると考える。
3.自立を失うことの恐怖
ガワンデは、高齢者にとって最も深刻な問題の一つが、自分の生活を自分で決められなくなることであると指摘する。人間は成人すると、自分の住む場所、食事、仕事、交友関係、生活習慣などを自分の意思で決めるようになる。しかし、高齢になって身体機能が衰えると、日常生活に他者の援助が必要になる。更に衰えが進むと、自宅での生活が難しくなり、家族や医療機関、介護施設に生活の多くを委ねることになる。この時、高齢者が失うのは身体的な能力だけではない。自分の人生を自分で決める自由が失われる。家族は高齢者の安全を心配し、転倒や事故を防ぐために行動を制限しようとする。しかし、本人にとっては、多少の危険があっても、自分の好きな場所で暮らし、自分の望む生活を続けることが重要な場合がある。ガワンデは、ここに高齢者介護の根本的な対立が存在すると考える。家族や医療従事者は安全を優先するが、本人は自由と自立を求める。安全を完全に確保しようとすれば、生活の自由は失われる。一方、自由を尊重すれば、一定の危険を受け入れなければならない。高齢者にとって望ましい生活とは、単に事故が起きない生活ではなく、自分の意思で生きられる生活である。
4.老人ホームの問題
本書では、米国の老人ホームや介護施設の歴史と問題点が詳しく描かれている。現代の介護施設は、高齢者の安全と健康を守るために発展してきた。しかし、多くの施設では、医療上の管理や運営上の効率が優先され、入居者の生活の自由が制限されることがある。食事の時間、入浴の時間、就寝の時間などが施設側の都合によって決められ、入居者は決められた日課に従わなければならない。また、転倒や事故を防ぐために行動が制限され、本人が望む活動を自由に行えない場合もある。ガワンデは、このような施設が高齢者の身体を安全に管理することには成功しても、生活の喜びを十分に提供できていないと指摘する。人間にとって重要なのは、食事と寝る場所が確保され、医療を受けられることだけではない。自分の好きなことを行い、他者と交流し、何かの役割を持ち、生活に意味を感じられることが必要である。しかし、施設が安全と効率だけを重視すると、高齢者は自分の人生の主人公ではなく、管理される対象になってしまう。ガワンデは、介護施設の目的を、単に高齢者を安全に収容することから、高齢者が人間らしく生活できる場所を提供することへ転換すべきだと主張する。
5.アシステッド・リビング
ガワンデは、従来の老人ホームとは異なる介護の仕組として、アシステッド・リビングの発展を紹介する。アシステッド・リビングとは、高齢者が必要な介護を受けながら、できる限り自立した生活を続けられるようにする居住施設である。この考え方の中心にあるのは、高齢者を管理するのではなく、本人の意思を尊重することである。例えば、食事の時間や起床時間を本人が決め、自分の家具を持ち込み、好きな活動を続けられるようにする。介護スタッフは、入居者の生活を一方的に決めるのではなく、本人が望む生活を実現するために援助する。ガワンデは、こうした施設の発展を通じて、介護の目的を見直す必要があると考える。従来の介護では、本人ができなくなったことを施設側が代わりに行うという発想が中心であった。しかし、アシステッド・リビングでは、本人ができることを可能な限り維持し、自分の意思で生活できる環境を整えることが重視される。
6.動物と植物が老人ホームを変えた
本書で特に印象的なのが、米国の医師トーマスが行った介護施設改革の事例である。トーマスは、老人ホームの入居者が孤独、退屈、無力感に苦しんでいることに注目した。彼は、施設に犬や猫、鳥、植物などを取り入れ、高齢者が動物の世話や植物の栽培に参加できる環境を整えた。この改革によって、入居者は単に介護を受けるだけの存在ではなく、他の生命を世話する役割を持つようになった。動物に餌を与え、植物の成長を見守り、日々の生活の中で小さな責任を担うことが、生きる意欲につながった。ガワンデは、この事例から、人間にとって重要なのは、単に他者から世話を受けることではないと考える。人間は、自分が誰かの役に立ち、何かに必要とされていると感じることで、生活に意味を見いだす。これは高齢者に限らず、全ての人間に共通する性質である。本書は、介護施設が高齢者の身体を守るだけでなく、生きる目的や役割を提供する場所でなければならないことを示している。
7.延命治療の限界
本書の後半では、癌などの重い病気によって死が近づいた患者に対する医療の問題が取り上げられる。現代医学では、癌が進行しても、新しい抗癌剤や手術、放射線治療などを試みる。しかし、病気が進行し、回復の見込みが乏しくなった場合、治療による利益よりも苦痛が大きくなることがある。例えば、抗癌剤によって寿命がわずかに延びる可能性があっても、強い副作用によって食事ができなくなり、体力を失い、入院生活を余儀なくされる場合がある。ガワンデは、医師が治療を続けること自体を目的としてしまう危険を指摘する。医師は病気と闘うように訓練されているため、治療を中止することを敗北と感じやすい。また、患者や家族も、治療をやめることは希望を捨てることだと考えがちである。しかし、回復が難しくなった段階では、治療の目的を変更することが必要になる。残された時間を病院で過ごすのか、自宅で家族と過ごすのか、苦痛を減らすことを優先するのかといった選択が重要になる。ガワンデは、延命治療を否定している訳ではない。重要なのは、治療によって得られる利益と負担を理解し、その治療が患者自身の望む人生に役立つかを判断することである。
8緩和ケアとホスピス
ガワンデは、終末期医療における緩和ケアとホスピスの重要性を詳しく説明する。緩和ケアとは、重い病気を抱える患者の痛み、息苦しさ、不安、精神的な苦痛などを和らげ、生活の質を高める医療である。緩和ケアは終末期に限らず、病気の治療と並行して早い段階から利用することができる。一方、ホスピスは、主として人生の最終段階にある患者に対して、苦痛の軽減と生活の支援を中心に提供する仕組である。ガワンデは、緩和ケアやホスピスを利用することが、必ずしも希望を捨てることではないと強調する。むしろ、残された時間をどのように過ごしたいかを明確にし、その希望を実現するための積極的な選択である。例えば、患者が家族と自宅で過ごすことを望むなら、痛みを管理し、訪問看護や介護を利用することで、その生活を支えることができる。また、緩和ケアを早い段階から受けることで、症状の負担が軽減され、生活の質が改善する場合がある。ガワンデは、医学の役割を、死を可能な限り先延ばしにすることだけではなく、患者が残された時間をよりよく生きられるようにすることだと考える。
9.医師と患者の対話
本書の重要な主張の一つが、医師と患者の対話のあり方を変える必要があるということである。従来の医療では、医師が病気の状態を説明し、利用できる治療法を提示することが中心であった。しかし、ガワンデは、それだけでは十分ではないと考える。患者が何を恐れ、何を大切にし、どのような生活を望んでいるかを理解しなければ、適切な治療方針を決めることはできない。例えば、ある患者は、少しでも長く生きることを最優先するかもしれない。一方、別の患者は、寿命が短くなっても、自宅で生活し、家族と食事をすることを望むかもしれない。また、ある患者は、痛みを避けることを最優先し、別の患者は、身体が不自由になっても意識を保ち、家族と会話できることを大切にするかもしれない。こうした価値観は、人によって異なる。ガワンデは、医師が一方的に治療方針を決めるのでも、患者に全ての判断を委ねるのでもなく、患者の価値観を理解しながら一緒に決定することが重要だと考える。そのためには、病気の見通しについて率直に説明し、患者が何を望むのかを丁寧に尋ねる必要がある。医師の役割は、単に医学的な選択肢を提示することではなく、患者が自分にとって最も重要なことを実現できるように支援することである。
10.父親の最期
本書の終盤では、ガワンデ自身の父親が重い病気に直面した経験が描かれている。父親も医師であり、長年にわたり患者を治療してきた。しかし、脊髄の腫瘍によって身体機能が次第に損なわれ、自分自身が患者として治療の選択を迫られることになった。ガワンデは、医師として父親の病気を理解していたが、家族として最善の判断を下すことは容易ではなかった。手術や治療によって病気の進行を抑えられる可能性はあっても、治療によって身体機能が損なわれる危険も存在した。父親にとって重要だったのは、単に寿命を延ばすことではなかった。自分の意思で生活し、家族と時間を過ごし、できる限り自立を保つことが大切だった。ガワンデは、父親との対話を通じて、医学的に可能な治療を全て行うことが、必ずしも本人にとって最善ではないことを理解していく。父親の病状が進行すると、家族は治療の限界を受け入れ、本人が望む生活と最期を実現することに重点を移していった。この経験は、ガワンデ自身の医師としての考え方を大きく変えた。医師である彼でさえ、家族の死に直面すると、治療を続けたいという気持ちと、本人の希望を尊重すべきだという考えの間で葛藤した。本書は、医学の専門家であっても、死を前にした判断から逃れることはできないという現実を描いている。
11.医療の本当の目的
本書が最終的に問いかけるのは、医学は何のために存在するのかという問題である。現代医学は、病気を治し、身体機能を回復させ、寿命を延ばすことを大きな目的として発展してきた。しかし、人間は必ず老い、いつか死を迎える。したがって、医学が全ての病気を治すことだけを目的とするならば、人生の最終段階では必ず限界に直面する。ガワンデは、医療の目的を、患者が自分にとって意味のある人生を送れるように支えることへ広げる必要があると考える。医療技術を駆使して寿命を延ばしても、本人の希望が無視され、苦痛だけが増えるのであれば、それが最善の医療とは限らない。ガワンデは、医学の進歩を否定するのではなく、医学が何のために進歩するのかを問い直している。本書が示しているのは、医学の最終的な目的は死をなくすことではなく、人間が死を迎えるその時まで、自分にとって意味のある人生を生きられるようにすることである。
本書が言いたかったこと
医学が発達し、人間の寿命が延びたにもかかわらず、なぜ多くの人が人生の最期に満足できないのか。現代医学は病気を治療し、生命を維持する能力を飛躍的に高めた。しかし、人間は必ず老い、死を迎える。回復が望めない段階でも延命治療を優先すれば、患者は残された時間を病院で過ごし、自由や尊厳を失うことがある。ガワンデは、医療の目的を単なる延命から、患者が望む生活を支えることへ転換すべきだと主張する。そのためには、医師や家族が本人の価値観を理解し、何を大切にして生きたいのかを率直に話し合う必要がある。人間にとって重要なのは、何歳まで生きるかということではなく、最期まで自分の意思で生き、家族や社会とのつながりを保ち、人生に意味を感じられることである。死を避けられない現実として受け入れた上で、残された時間をどう生きるかを本人が選択できることこそ、真の医療と人間の尊厳の基本である。